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Dolori articolari in età pediatrica: quando sono "di crescita" e quando da stress?

1. Dolori di crescita

2. Sindrome da dolore cronico diffuso

3. Sindrome benigna da ipermobilità

4. Dolore femoro-rotuleo

5. Osteocondrosi


I dolori articolari nei bambini sono abbastanza frequenti.

Più comunemente, il dolore muscolo scheletrico si presenta a livello del ginocchio (33% dei casi) e tra l'articolazione del piede e quella del polso (28%). Nella maggior parte dei casi ha una natura benigna ed è notturno (come dolori di crescita); altre volte invece può essere secondario a trauma o a sovraccarico sportivo.

Periodi lunghi di dolore articolare possono invece essere causati da infezioni ( come streptococco del gruppo A, influenza, reumatismi e altro) che colpiscono il bambino. Diventa molto importante, di conseguenza, distinguere le caratteristiche del dolore, l'insorgenza, la sede, la durata, la presenza di altri sintomi, in modo da fare diagnosi differenziale. I tipi piu frequenti di dolore articolare pediatrico sono:

  • dolori di crescita

  • Sindrome da dolore cronico diffuso

  • sindrome benigna da ipermobilità

  • osteocondrosi

  • morbo di Perthes

  • dolore femoro-rotuleo

  • malattia di Osgood-Schlatter

  • malattia di Sever

  • Malattia di Scheuermann


1. DOLORI DI CRESCITA


I dolori di crescita (o “growing pain”) sono indolenzimenti che generalmente si manifestano di sera. Nonostante il nome, non c'è una correlazione certa tra il sintomo doloroso e la crescita delle ossa del bambino. Per tale motivo spesso i medici parlano di dolori ricorrenti notturni e non li considerano correlati alla la crescita bensì ad una soglia bassa del dolore e\o, in alcuni casi, a problemi psicologici. Generalmente il bambino si lamenta in modo improvviso, a fine giornata, dopo aver fatto attività fisica più intensa o anche dopo un pomeriggio al parco. La sintomtologia notturna è più frequente nei maschi e in età compresa tra 4 e 12 anni ed è una condizione frequente. Il dolore è localizzato alle gambe, nella zona anteriore, a volte anche alle cosce; compare nella fase di riposo e può avere quindi un'insorgenza notturna con risveglio improvviso e pianto. Di solito ha una durata breve (circa 10 minuti e al mattino), non c'è rigidità e/o gonfiore e tutto scompare come se niente fosse successo. Gli episodi si possono ripetere per qualche giorno di seguito.



Quali sono le cause?

La definizione di dolori di crescita crea un po' di confusione, in quanto la crescita di per sè è un evento fisiologico e non provoca dolori.

La causa è sconosciuta: possono manifestarsi sintomi in relazione a momenti di stress soprattutto in bambini più emotivi; l'importante è che la situazione non crei ansia nei genitori per il rischio che si inneschi un circolo vizioso.


Come viene diagnosticata?

Questa condizione benigna del dolore in età pediatrica generalmente non ha necessità di indagini diagnostiche specifiche. La diagnosi differenziale con altre tipologie di dolore può essere effettuata facendo attenzione alle seguenti caratteristiche:

  • si presenta solo la sera e di notte;

  • ha una frequenza di 1\2 volte la settimana in modo irregolare;

  • l'evento doloroso dura circa 10 minuti;

  • si risolve con un semplice massaggio dei genitori;

  • non è presente gonfiore;

  • non è presente dolore il mattino successivo;

  • non ci sono problematiche nel cammino.


E' importante che i genitori non si allarmino alla prima manifestazione dolorosa ed necessario ricordare le caratteristiche del dolore per permettere la diagnosi differenziale nel caso che si presentino più episodi. Può essere necessario confrontarsi con il pediatra per essere rassicurati nel caso che gli eventi siano frequenti.


Come si cura?

Questo tipo di dolore ha una risoluzione spontanea, possiamo migliorare la condizione con un approccio casalingo: si consiglia infatti di fare effettuare bagni caldi la sera prima di coricarsi, massaggiare dolcemente le gambe per dare sollievo, usare la borsa dell'acqua calda sui muscoli dolorosi e talvolta assumere dei farmaci analgesici molto leggeri quasi ad avere un effetto placebo (sotto indicazione del pediatra!). Nel caso in cui siano presenti accorciamenti particolari si può chiedere al fisioterapista pediatrico una consulenza per avere un programma di esercizi di stretching da effettuare a casa.


Concludendo: i dolori di crescita sono una condizione benigna, con manifestazione dolorosa notturna, saltuaria e che colpisce tutte e due la gambe. Il dolore non incide sullo sviluppo del bambino, non provoca limitazioni funzionali, ha una soluzione autonoma e pertanto non esiste una cura specifica.



2. SINDROME DA DOLORE CRONICO DIFFUSO


Definita anche fibromialgia giovanile, è caratterizzata da dolore muscolo scheletrico diffuso (che coinvolge gli arti superiori e inferiori, la schiena, l'addome, il collo, la testa e la mandibola), per almeno 3 mesi, associato a stanchezza, difficoltà di riposo notturno, alterazione dello stato di attenzione, di memoria e logica. Questo quadro sintomatologico può portare a frequenti assenze scolastiche e difficoltà a fare attività sportiva.

Più frequente nelle femmine, la diagnosi viene effettuata quando è presente dolore in almeno 3 aree del corpo, con durata dei sintomi da almeno 3 mesi, in associazione alle suddette difficoltà cognitive.



Come possiamo trattarla?

L' aspetto più importante è il contenimento dello stato di ansia derivato maggiormente dalle difficoltà oggettive del bambino più che dall'intensità del dolore, in quanto questo non provoca problemi funzionali.

L'approccio immediato sarà quindi una terapia cognitivo-comportamentale a cui associare un programma di fitness progressivo. In alcuni casi può essere necessario una terapia farmacologica per migliorare la qualità del sonno.

Il recupero è totale anche se richiede un impegno costante del bambino e della famiglia.


3. SINDROME BENIGNA DA IPERMOBILITA'


E' una manifestazione dolorosa degli arti dovuta ad una maggiore mobilità articolare, più frequente nelle femmine e presente nel 20% dei bambini sotto i 10 anni, che tende a diminuire con la crescita.

Spesso è una caratteristica costituzionale presente in altri membri della famiglia.



Quali sono i sintomi?

Caratteristiche principali sono l'ipermobilità articolare, la scarsa stabilizzazione muscolare e il conseguente dolore in coloro che fanno particolari attività sportive (oppure attività musicali che richiedono molto impegno, come suonare il violino). II dolori piu frequenti sono ricorrenti, profondi, a fine giornata e di notte, localizzati nelle articolazioni maggiormente utilizzate nelle attività effettuate. Possono essere quindi ginocchia, piedi, caviglie e schiena (anche le dita, come nell'esempio di chi suona il violino).


Come viene diagnosticata?

La diagnosi si fa in base ai tests sulla mobilità articolare e sull'assenza di altri segni di patologie connettivali.


Cosa fare?

Non sono necessari trattamenti specifici, bisogna però fare attenzione che sport praticato non provochi l'insorgenza del dolore, eseguire esercizi che facilitino l'assetto corretto della postura in attesa della crescita e della soluzione spontanea della lassità legamentosa.


4. DOLORE FEMORO-ROTULEO


E' il dolore nella parte anteriore del ginocchio, che peggiora a fare le scale, a saltare, ad accovacciarsi e a correre (alcuni sport possono quindi far peggiorare la situazione dolorosa). Talvolta il dolore si manifesta anche a riposo, dopo essere stati seduti a lungo.

Il dolore femoro-rotuleo è più comune nelle femmine, può iniziare dagli 8 anni ed essere più frequente durante l'adolescenza. La presenza di ginocchio varo o ginocchio valgo può essere una condizione facilitante, così come il caso in cui sia presente un disallineamento della rotula.



Come viene diagnosticata?

La riproduzione del dolore (provocata dalla contrazione volontaria del quadricipite unita alla compressione della rotula esercitata dal valutatore), insieme alla descrizione dei sintomi, permette già di fare diagnosi. Può essere necessaria la radiografia per evidenziare la posizione assiale della rotula.


Cosa fare?

Nel caso che il soggetto non effettui sport e in assenza di alterazioni di angolazioni delle ginocchia, si può aspettare che la sintomatologia passi da sola. Laddove invece il dolore interferisce con l'attività sportiva e/o quotidiana, è necessario un intervento specifico di fisioterapia per rafforzare alcuni muscoli, allungarne altri e stabilizzare l'assetto globale dell'arto con l'esercizio terapeutico. Nella fase acuta dolorosa possono essere utili anche terapie fisiche e applicazioni di ghiaccio.

Gli adolescenti colpiti da questa situazione possono continuare una vita normale mentre l'attività fisica dovrà essere regolata onde evitare l'insorgenza del dolore.


5. OSTEOCONDROSI


Con osteocondrosi si indicano un gruppo di malattie di causa sconosciuta, caratterizzate da un alterazione del flusso sanguigno al centro di ossificazione delle ossa colpite. Il dolore è il sintomo principale di questo disordine e in base alle ossa colpite la malattia viene chiamata in modo diverso.

La diagnosi è effettuata da indagini radiografiche che evidenziano la frammentazione all'interno dell'osso, la sclerosi e, successivamente, la riossificazione con ricostruzione del profilo dell'osso. Malgrado possa sembrare una malattia grave, questa è una condizione abbastanza frequente in età pediatrica e, ad eccezione del Morbo di Perthes, la prognosi è ottima. Ne sono due esempi la malattia di Sever, che è così frequente da considerarsi quasi una variante dello sviluppo delle ossa,e la malattia di Osgood- Schlatter considerata il risultato di un uso eccessivo delle ginocchia:

  • Malattia di Legg-Calvè-Perthes: osteocondrosi della testa del femore, colpisce 1 bambino su 10.000 ed è più frequente nei maschi in età compresa tra 3 e 8 anni. Il sintomo doloroso è solo su un'anca e provoca zoppia importante. Il trattamento dipende dalla gravità e l'obiettivo è permettere alla testa del femore di recuperare la sua forma sferica. La guarigione completa può richiedere dai 2 ai 4 anni e le limitazioni quotidiane dipendono dal quadro clinico.



  • Malattia di Osgood-Schlatter: condizione dolorosa molto frequente, secondaria a traumi ripetuti sul centro di ossificazione della tuberosità tibiale da parte del tendine rotuleo. Circa l'1% degli adolescenti ne soffre ed è più comune nei soggetti che praticano sport in cui si effettuano salti e corsa. Il dolore può manifestarsi anche in attività quotidiane come fare le scale e inginocchiarsi. La diagnosi viene fatta con l'esame obiettivo, caratteristico è infatti il dolore alla palpazione della tuberosità tibiale; talvolta è presente anche gonfiore all'inserzione del tendine del quadricipite. La radiografia può evidenziare dei piccoli frammenti nella zona ossea interessata. Fondamentale, in questo caso, è diminuire l'attività fisica in modo tale da ridurre il dolore, applicare del ghiaccio ed seguire un protocollo di fisioterapia per ridurre i tempi della sintomatologia e recuperare lo sport più velocemente.



  • Malattia di Sever: definita anche apofisite calcaneale, è un'osteocondrosi a carico dell'apofisi del calcagno, legata anche al trazionamento del tendine di Achille. E' la causa più frequente di dolore ai piedi nei bambini e negli adolescenti, anch'essa è secondaria ad un sovraccarico sportivo e l'esordio si ha tra gli 8 e 11 anni di età. Si manifesta con dolore importante e andatura claudicante con peggioramento dopo attività sportiva e\o cammino prolungato. Determinanti sono anche la tipologia di scarpe totalmente a terra che non permettono una corretta distribuzione del carico nella fase di appoggio del piede. La diagnosi viene effettuata con l'esame clinico e necessitaradiografia solo in particolari casi per evidenziare la condizione ossea del calcagno. Anche in questo caso il riposo è la terapia migliore. Altrettanto importante è modificare l'attività sportiva affinchè non sia provocato il dolore. Talvolta è necessario effettuare un programma di fisioterapia specifico al fine di contenere il dolore, allungare il compartimento muscolare in accorciamento e favorire un ritorno più veloce alla vita normale e allo sport. Necessario l'utilizzo di tallonette e scarpe con lieve rialzo sul tacco affinchè il calcagno abbia un supporto per diminuire lo stress.



  • Malattia di Scheuermann: cifosi giovanile. E' un'osteocondrosi a livello di alcuni corpi vertebrali della colonna dorsale. E' più frequente nei maschi in età adolescenziale e i soggetti colpiti hanno spesso una postura scorretta anche se non sempre è presente il dolore (che comunque diminuisce con il riposo). Dalla valutazione clinica si evidenzia, oltre alla cattiva postura, ipercifosi dorsale e limitazione del movimento del cingolo scapolare. Per decidere l'approccio terapeutico migliore è necessaria la radiografia. In base all'irregolaritàdel corpo vertebrale, può essere necessario anche l'utilizzo di un corsetto in modo da evitare il peggioramento dell'alterazione vertebrale. Fondamentale è il programma specifico di riabilitazione per migliore il quadro clinico e per apprendere la corretta postura.




In conclusione possiamo dire che il dolore articolare nei bambini è una condizione frequente, la maggior parte dei disturbi è di natura benigna ma, come abbiamo visto, può avere diverse cause. Fondamentale quindi è l'attenta diagnosi per intervenire nel modo più specifico e tempestivo possibile in modo da risolvere la situazione al meglio.E' opportuno anche notare che, i bambini, specialmente i più piccoli, hanno difficoltà ad esprimere le caratteristiche del loro dolore e talvolta questo porta ad un adattamento ed una riduzione della sintomatologia con compensi che mascherano la situazione di base.

Nella valutazione del dolore in ambito pediatrico, inoltre, è importate considerare la situazione globale del bambino, conoscerlo come essere unico, nel suo contesto familiare, scolastico e sportivo: in questo modo riusciamo a capire sia le dinamiche di natura fisica che quelle, altrettanto importanti, di natura emotiva e come queste influiscano sul quadro clinico.


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