Introduzione
Definizione
Cenni anatomici della testa del neonato
Eziologia
Possibili complicanze
Prevenzione e trattamento
Consultorio familiare
1. Introduzione
Negli ultimi 20 anni si è assistito ad un aumento a livello internazionale dei casi di plagiocefalia posizionale. L'aumento dei casi sembra essere direttamente in relazione alle indicazioni date dall’AAP nel 1992, nelle quali si raccomandava di mettere i bambini a dormire in posizione supina, posizione di sicurezza per prevenire la SIDS.
Il consiglio di evitare la posizione a pancia sotto ha ridotto il numero di SIDS del 40%, per cui è un indicazione che deve essere assolutamente seguita.
Questo accorgimento non è stato però accompagnato in tempo immediato da una campagna di informazione sui posizionamenti e l'accudimento quotidiano in modo da porre attenzione all’igiene posturale come metodo di prevenzione per la plagiocefalia.
Dai recenti studi si evince infatti che, con semplici indicazioni sulla problematica e la conoscenza di semplici accorgimenti, si possano avere genitori più attenti e consapevoli delle risorse che da subito possono mettere in campo per gestire in modo corretto l’igiene posturale del neonato durante i diversi momenti della giornata.
Sensibilizzando la popolazione al problema si ottengono genitori più attenti alla possibile presenza di deformazione cranica, che comporta una maggior sollecitazione del personale sanitario a una diagnosi precoce.
2. Definizione
La plagiocefalia (dal greco plagios=obliquo e kefalè=testa; in inglese “twisted skull”) è un'alterazione della forma del cranio che si osserva nel neonato e nel lattante. Talvolta si manifesta fin dalla nascita, altre volte invece dopo il primo mese di vita. Sempre comunque è da definire gestazionale, cioè l'alterazione della forma inizia nell'ultimo periodo di gestazione per poi manifestarsi alla nascita.
La plagiocefalia si classifica in base alla sede cranica maggiormente schiacciata: la più frequente è quella posteriore data la relazione alla posizione supina per dormire.
In realtà, il termine plagiocefalia viene usato per descrivere qualsiasi asimmetria della forma del cranio, per questo risulta essere fondamentale fare una distinzione tra la plagiocefalia sinostosica e plagiocefalia non sinostosica.
La prima è dovuta alla chiusura prematura delle suture craniche e risulta essere una condizione rara (1:2000 nati vivi); la seconda è dovuta a forze esterne che possono agire in ambito intrauterino e/o dopo la nascita, e che impediscono alle ossa craniche di crescere in modo armonico.
La plagiocefalia non sinostosica, detta plagiocefalia posizionale, è la condizione più frequente e si differenzia in base alla zona che subisce la compressione esterna.
3. Cenni anatomici della testa del neonato
Il cranio è suddiviso in neurocranio e splancnocranio. Il neurocranio comprende 8 ossa che sono: l'osso frontale, le due ossa parietali, l'osso sfenoide, l'osso etmoide, le due ossa temporali e l'occipitale. Separate tra loro dalle articolazioni fibrose note come suture craniche, le quali permettono plasticità e flessibilità alla testa del bambino per passare dal canale uterino al momento della nascita. Tale flessibilità serve al neurocranio per adattarsi ai processi di crescita dell'encefalo . Fondamentali sono anche le fontanelle :
La fontanella posteriore;
La fontanella anteriore;
Le due fontanelle sfenoidali (o fontanelle antero-laterali);
Le due fontanelle mastoidee (o fontanelle postero-laterali).
Come affermato in precedenza, le fontanelle sono spazi caratteristici del cranio del neonato; questo implica che, con la crescita, scompaiono o, meglio, sono oggetto di un processo fisiologico tale per cui, al posto della membrana molle costituente, si forma tessuto osseo (processo di ossificazione o chiusura delle fontanelle). Il processo di ossificazione delle fontanelle avviene:
Attorno al II-III mese di vita, per la fontanella posteriore;
Attorno al 18 esimo mese di vita, per la fontanella anteriore;
Attorno al VI mese di vita, per la fontanella sfenoidale;
Tra il VI e il 18 esimo mese di vita, la fontanella mastoidea.
Le fontanelle e le suture permettono al cranio una plasmabilità importante, necessaria in due momenti fondamentali per la vita: il parto e i primi mesi di vita.
Durante il parto le fontanelle e le strutture cartilaginee della testa garantiscono alla testa del neonato di adattarsi al canale del parto; nei primi mesi di vita le fontanelle e tutta la plasticità del cranio non ancora ossificato permettono al neurocranio l'accrescimento e sviluppo dell'encefalo.
Lo splancnocranio è composto da 14 ossa, che formano la faccia. Al momento della nascita solo la mandibola è costituita da tessuto osseo ed è l' unica articolazione mobile del cranio.
4. Eziologia
Le ossa della volta cranica del feto e del lattante possiedono un elevata proprietà plastica del tessuto, per consentire la crescita armonica della volta cranica e l’espansione del cervello, che nel bambino raddoppia nel corso del primo anno di vita.
Di fatto esistono diversi fattori di rischio che possono contribuire alla formazione della plagiocefalia, e si possono distinguere in tre grandi classi: materni, perinatali e post-natali.
Essi sono:
età della mamma over 35 anni
sesso maschile
parti gemellari
presentazione podalica
posizione supina durante il sonno
allattamento artificiale
posizione preferenziale della testa.
Contemporaneamente alla raccomandazione di porre i neonati a dormire supini, è iniziato a diffondersi anche l’utilizzo di diversi sistemi di postura (seggiolini, ovetti, passeggini), strutture fondamentali per il trasporto in sicurezza del bambino in auto o durante le passeggiate.
L'utilizzo di questi sistema di postura utilizzati per il trasposto e nelle ore di veglia del lattante/neonato favoriscono sovrappressione nella regione occipitale, non solo quando il bambino dorme a pancia in su a letto ma anche nei momenti di veglia in cui il bambino dovrebbe stare prono per stimolare il controllo assiale del tronco.
L’incidenza della plagiocefalia posizionale prima della campagna “Back to Sleep” variava tra 1/300 nati vivi, dopo la raccomandazione del posizionamento da supino, si è arrivati ad un incidenza tra 1/68 .
Attualmente la valutazione della plagiocefalia viene fatta principalmente attraverso l’esame clinico dove viene svolta un’osservazione del neonato, della madre e un’anamnesi dell’ambiente. Nell’osservazione del bambino sarà importante valutare la forma della testa, le asimmetrie del volto, la posizione dell’orecchio, e la postura della testa mantenuta dal neonato. Dopo la prima osservazione, se il pediatra nota la presenza di una alterazione cranica, sarà essenziale che venga fatta una diagnosi differenziale tra quella che è la plagiocefalia posizionale e la plagiocefalia sinostosica, visto che le tempistiche e i metodi di trattamento risultano essere molto diversi.
Va ricordato inoltre che la plagiocefalia posizionale ha una prognosi di miglioramento spontaneo entro i 2-3 anni di vita del bambino ma vi può essere il permanere di asimmetrie se questa non viene trattata. Recentemente si è iniziato a studiare se i segni dati dalla problematica della plagiocefalia siano solo legati a una problema di estetica come veniva affermato anni fa o se possano influenzare anche lo sviluppo posturale.
5.
Possibili complicanze
Non vi sono studi basati su prove scientificamente valide ma tuttavia vi è un aumento dell’evidenza che la plagiocefalia, se vi è la presenza di asimmetrie facciali può essere associata ad asimmetrie più generalizzate della testa e al volto, della cassa toracica, della pelvi e dei piedi, scoliosi, problematiche riferite al funzionamento della mandibola (alterazioni occlusali), disturbi visivi, problematiche della funzione uditiva, e problemi dello sviluppo cognitivo.
Possiamo avere nello Sviluppo Motorio:
Ritardo nel raggiungimento delle tappe motorie miliari;
Ritardo nei movimenti che richiedono forza nella parte superiore del corpo (controllo del capo, rotolone, striscio, sedersi). Nessun ritardo nelle tappe che richiedono forza nella parte inferiore del corpo come camminare.
Difficoltà nello sviluppo del linguaggio.
Punteggi inferiori rispetto ai coetanei nel Bayley Scales of Infant => I bambini che hanno seguito il trattamento fisioterapico non presentano più il ritardo motorio ai controlli effettuati ai 18 mesi
Asimmetria della posizione degli occhi, astigmatismo bilaterale, strabismo, asimmetrie del volto.
La mandibola si può sviluppare in modo asimmetrico
Occlusione dentale anomala -> anomalie facciali possono dare problematiche nella masticazione
Problematiche infettive ricorrenti dell’orecchio medio => Non vi sono studi che analizzano la permanenza delle anomalie facciali nell’adolescenza.
6. Prevenzione e trattamento
La maggior parte delle forme di plagiocefalia posizionale possono essere prevenute o risolte da un approccio precoce e preventivo, dove vengono date semplici indicazioni ai neo genitori.
Le indicazioni prevedono dei consigli sul posizionamento del bambino durante le ore di veglia e durante le ore di sonno necessarie a garantire una variabilità di pressione anche a livello delle diverse regioni del cranio, così da non avere aree di sovrappressione che molto spesso risultano essere una concausa alla formazione e/o al peggioramento della plagiocefalia posizionale.
Le informazioni di prevenzione devono essere date ai genitori prima o durante il periodo neonatale ( da 2 a 4 settimane di nascita), cioè quando la testa del bambino risulta essere maggiormente deformabile.
I genitori devono essere quindi informati sull’importanza di mettere i bambini a dormire in posizione supina per prevenire il rischio della morte in culla ma, al tempo stesso, è importante dare indicazione ai genitore sull’importanza di variare la posizione della testa durante le ore del sonno, dare maggiori indicazioni sull'utilizzo dei mezzi di trasposto e sulle possibilità di posizionamento durante le ore di veglia, dando maggior rilievo al “tummy time”, cioè sul proponimento della posizione prona fin da subito quando il neonato è sveglio.
Questa posizione è anche importante perché permettere al bambino di provare situazioni diverse, in cui può iniziare a favorire il controllo del capo e del collo: prima tappa motoria fondamentale e base per lo sviluppo e raggiungimento dei successivi traguardi motori.
La prevenzione, la diagnosi precoce e gli adeguati posizionamenti durante il sonno e le ore di veglia, sono le strategie da attuare per la prevenzione primaria.
I genitori saranno istruiti ad incoraggiare la posizione prona e sul fianco, quando è sveglio e più volte al giorno, a evitare posizioni prolungate e ripetitive (attenzione ai sistemi di postura), a cambiare regolarmente la posizione della culla nella stanza e dei giocattoli, ad alternare la posizione durante l’allattamento.
Trattamento conservativo Il trattamento iniziale della plagiocefalia posizionale viene fornito dagli operatori di salute primaria, normalmente i pediatri. Questo trattamento risulta essere praticamente sovrapponibile alle indicazioni che dovrebbero essere date durante le misure preventive, così da permettere ai genitori di avere già acquisito una base di competenze per iniziare a gestire una corretta igiene posturale del neonato fin dall'arrivo a casa. Fondamentale è sottolineare l’importanza del “posizionamento attivo” del neonato e rassicurare i genitori riguarda alla prognosi della problematica. Laddove non siano soddisfacenti i risultati sarà necessario una valutazione e/o per un eventuale trattamento fisioterapico specializzato in ambito pediatrico e generalmente sono sufficienti 3\4 incontri per ottenere ottimi risultati. Tutti gli approcci condividono il comune obiettivo di diminuire la pressione sulla regione occipitale appiattita, e di favorire una posizione simmetrica del capo, per evitare l’insorgere di problematiche associate come il torcicollo miogeno. Nel trattamento fisioterapico è necessario un coinvolgimento e una partecipazione attiva da parte dei genitori nel programma posturale, per garantire un buon risultato ed evitare il peggioramento della deformità. Nei primi 4 mesi la plasticità delle ossa craniche è tale da permettere il rimodellamento della forma cranica. Per questo si ribadisce l’importanza del rilevamento tempestivo fatto dal pediatra, sfruttando il primo bilancio di salute, che avviene tra la 4° e l’8° settimana. Se intrapreso precocemente, il percorso fisioterapico è quello più veloce e che permette risultati ottimi, grazie alle attenzioni posturali quotidiane che i genitori metteranno in atto.
Trattamento ortopedico La scelta del trattamento ortopedico generalmente viene fatta nei casi di plagiocefalia moderata o grave, generalmente con diagnosi tardiva della plagiocefalia (dopo il 6 mese). In questo trattamento si utilizzano dei caschi di materiale semi rigido, che hanno la prerogativa di ridare alla testa una forma più regolare esercitando delle zone di sovrappressione dove la testa risulta essere “sporgente”. Inoltre, perché il trattamento risulti essere efficace, il casco deve essere indossato tutti i giorni per almeno 23 ore, per cui bisogna essere sicuri che vi sia la completa collaborazione e partecipazione da parte dei genitori, visto anche il costo dell’ortesi. In Italia è un approccio scarsamente utilizzato.
In relazione alla prevenzione AIFI (art. 8 PREVENZIONE e STILI di VITA) ha espresso l'importanza del ruolo del fisioterapista nella PREVENZIONE: “Il Fisioterapista considera le attività di prevenzione quale strumento primario di intervento, a tutela della salute della persona nell’interesse dei singoli e della collettività; promuove pertanto, stili di vita particolarmente attenti a questa dimensione ricercando la responsabilizzazione delle persone attraverso l’educazione sanitaria delle medesime, in tutte le età della vita. Il Fisioterapista individua, anche in collaborazione con gli altri professionisti della salute, i contesti nei quali sia possibile attuare attività di promozione e di educazione alla salute.” A tal proposito è stato pensato alla necessità della collaborazione tra più servizi a disposizione dei neo-genitori.
La prima collaborazione, quella con il consultorio, ha permesso l’organizzazione di incontri all’interno del percorso nascita, con lo scopo di dare ai genitori le informazioni di prevenzione e trattamento sulla plagiocefalia. È stato quindi il mezzo per poter promuovere ed educare la conoscenza dei neo-genitori sulla problematica, molto spesso non conosciuta e messa in secondo piano rispetto ad altre informazioni. La seconda collaborazione, con i pediatri di libera scelta, ha avuto il compito di valutare come, all’interno del territorio, venisse percepita la problematica della plagiocefalia per capire come questa problematica venisse affrontata da coloro che risultano essere, a detta anche della ricerca nella letteratura effettuata, lo step primario nella gestione della problematica.
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